Plano de Saúde Pode Negar Tratamento para Autismo? Entenda o Que Diz a Lei

Quando há indicação médica, o plano de saúde é obrigado a cobrir os tratamentos para pessoas com autismo. Entenda seus direitos e como agir em caso de recusa.

A recusa de cobertura por parte de planos de saúde para tratamentos indicados a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma prática que, embora comum, encontra diversos limites legais e jurisprudenciais. O tratamento do autismo exige, na maioria dos casos, acompanhamento multiprofissional contínuo, com terapias como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, entre outras, conforme orientação médica especializada. Quando essas indicações partem de profissional habilitado, a negativa de cobertura por parte do plano pode ser considerada abusiva.

De acordo com a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, o atendimento deve ser integral e incluir acesso aos serviços de saúde, educação e assistência social. Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que os planos são obrigados a cobrir os procedimentos que constam no rol de coberturas mínimas. Embora alguns tratamentos possam não estar expressamente listados, os tribunais têm reconhecido que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, especialmente quando há prescrição médica que comprove a necessidade do tratamento.

A jurisprudência é firme ao afirmar que o plano de saúde não pode substituir o médico do paciente nem limitar o tratamento com base em protocolos genéricos, principalmente em situações envolvendo crianças autistas, cuja abordagem deve ser individualizada e adaptada às suas necessidades específicas. Quando há recusa, o consumidor pode buscar a tutela judicial para garantir a cobertura imediata do tratamento, inclusive com possibilidade de concessão de liminar para impedir prejuízos à saúde do beneficiário.

Portanto, quando houver indicação médica, o plano de saúde deve garantir o tratamento necessário à pessoa com TEA, sob pena de violação ao Código de Defesa do Consumidor, à Lei dos Planos de Saúde e à legislação de proteção da pessoa com deficiência. A recusa injustificada pode, inclusive, ensejar indenização por danos morais, dada a gravidade da omissão e o impacto sobre o desenvolvimento da criança.